尿路感染,抗菌藥物怎樣合理選用?

尿路感染,簡稱尿感,是指病原體在尿路中生長、繁殖而引起的感染性疾病。尿感的發病率很高,在感染性疾病中的發病率僅次于呼吸道感染。

根據病人的基礎疾病,可分為復雜性和非復雜性(單純性)尿路感染。復雜性尿感指病人同時伴有尿路功能性或結構性異?;蛎庖叩拖?。根據感染發生部位分為上尿路感染和下尿路感染,前者主要為腎盂腎炎,后者主要為膀胱炎。

尿路感染的臨床癥狀,主要表現為尿頻、尿急、尿痛(尿路刺激征)。上尿路感染可能會有發熱、腎區疼痛等癥狀。

革蘭陰性桿菌為尿感最常見致病菌,其中以大腸埃希菌最為常見,占非復雜尿感的75%-90%,其次為克雷伯桿菌、變形桿菌等。

由于泌尿生殖系統在解剖、生理方面的特點,致病菌在正常情況下不易停留、繁殖,故不易引起感染。但泌尿生殖系統一旦發生病理改變,機體的防御功能被破壞,致病菌乘虛而入,從而誘發感染。誘發因素主要有:機體抗病能力減弱,泌尿道結石、梗阻,尿路導管等。

女性尿道較短而寬,尿道口更加接近肛門和陰道口,尿感發病率明顯高于男性。妊娠期由于內分泌與機械性原因使輸尿管口松弛擴張,尿液排出滯緩,妊娠后期子宮增大壓迫尿路致尿流不暢等均易誘發感染。

抗菌藥物治療是尿路感染的主要治療方式,但要遵循一定的原則。依據中段尿細菌培養和藥敏試驗結果,有針對性地用藥;尚無尿細菌培養結果時,經驗性用藥,首選對革蘭陰性桿菌有效的抗菌藥;應選擇在尿和腎內濃度高但腎毒性小、副作用少的抗菌藥。

急性膀胱炎(非復雜性)

藥物選擇:

磷霉素氨丁三醇(單次劑量3g),呋喃妥因50mg q8h 持續5-7日,但僅用于治療下尿路感染;氟喹諾酮類藥物(左氧氟沙星、環丙沙星)3 日療程有效,但應作為二線藥物;當其它藥物存在禁忌時,也可選擇半合成青霉素或頭孢菌素類(阿莫西林-克拉維酸、頭孢呋辛),療程3日。

急性腎盂腎炎(非復雜性)

輕、中度:推薦以口服藥物門診治療為主;重度:推薦以靜脈用藥住院治療為主,療程10-14天。

藥物選擇:

半合成青霉素(如阿莫西林0.5g 3次/日)、頭孢菌素類2、3代(如頭孢呋辛0.25g 2次/日,頭孢噻肟鈉2g 3次/日,頭孢曲松1-2g 2次/日 靜脈滴注)、喹諾酮類(如左氧氟沙星0.5g qd,環丙沙星200mg qd 靜脈滴注)等;

反復發作性尿路感染

根據情況可進行長程低劑量抑菌治療。

藥物選擇:

復方磺胺甲惡唑1-2片、呋喃妥因50-100mg,口服,每24小時一次,或磷霉素氨丁三醇3g口服,每10天1次,療程3-6個月。

復雜性尿路感染

初始經驗性治療,48-72小時后對療效進行評估,根據尿培養結果調整用藥。同時積極治療基礎疾病。一旦培養結果及藥敏結果回報,應盡可能改為窄譜敏感抗菌藥物。治療至體溫正?;蚝喜Y情況(如尿路導管或結石)清除后3-5天。

輕、中度或初始經驗治療:

氟喹諾酮類(左氧氟沙星500mg qd,環丙沙星200mg qd,靜滴);

頭孢菌素(2代或3代);

磷霉素氨丁三醇(3g,口服隔日1次)

重癥或初始經驗性治療失敗患者:

氟喹諾酮類:如未被用于初始治療;

脲基青霉素(哌拉西林)+β內酰胺酶抑制劑:哌拉西林/他唑巴坦(3.375g-4.5g,靜脈滴注,每6小時1次);

頭孢菌素(3b代):如頭孢他啶2g,每8小時1次,靜脈滴注;頭孢吡肟2g 每8小時1次 靜脈滴注;

碳青霉烯類:如亞胺培南0.5g 每6小時1次或1g 每8小時1次 靜脈滴注,美羅培南 0.5-1g 每8小時1次 靜脈滴注。

無癥狀性菌尿

一般不需治療,如有必要,根據藥敏結果選擇有效抗菌藥,主張短療程用藥。

妊娠期尿路感染

妊娠期無癥狀性菌尿應給予抗菌藥徹底根治,急性膀胱炎應給予充分治療。宜選用毒性小的抗菌藥,如阿莫西林或頭孢菌素類等。急性膀胱炎治療時間一般為3-7天。急性腎炎腎炎應靜脈滴注抗菌藥治療,可用半合成廣譜青霉素或第三代頭孢菌素,療程為兩周。



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