一文了解胃食管反流病與咽喉反流的那些事兒

胃食管反流?。℅ERD)應被定義為胃內容物反流到食管或更深處、進入口腔(包括喉部)或肺所引起的癥狀或并發癥1。GERD是一種常見病,發病率隨年齡增加而增加。GERD可引起咽喉、氣道等食管鄰近組織損害,出現食管外癥狀,如咽喉反流(LPR)、咳嗽和哮喘。

2020年一項多中心臨床干預研究2比較了LPR伴或者不伴GERD患者的臨床特點與治療效果。結果顯示,咽喉反流患者中GERD的患病率很高,GERD對酸性LPR具有預測作用。

GERD伴LPR(GERD/LPR)患者中酸反流的比例顯著高于LPR組(P=0.001),而LPR組中混合性或非酸性反流的比例顯著高于GERD/LPR組(P=0.001)。GERD/LPR患者有更高的直立和白天近端和遠端反流發作次數。分別有79.6%的GERD/LPR和77.2%的LPR患者對治療有反應,兩組間無顯著性差異。

文獻速遞

一、 研究方法

該研究從三家歐洲醫院收集有LPR癥狀的患者。通過多通道阻抗聯合pH監測(MII-pH)對LPR和GERD進行診斷。對有消化道主訴或≥60歲的患者開展胃腸鏡檢查。根據MII-pH特性采取3~6個月的基于飲食、泮托拉唑、海藻酸鹽和麥加醛酸鹽的治療。采用反流癥狀評分(Re?ux Symptom Score, RSS)和反流體征評分(Re?ux Sign Assessment, RSA)評價治療前后的臨床變化。比較GERD/LPR與LPR患者的胃腸鏡檢查、臨床特征和治療效果。

二、 研究結果

從2018年1月到2019年6月,共111名LPR患者,根據Johnston et DeMeester的診斷,54例患者為GERD/LPR(其中11例內鏡證實為糜爛性食管炎),57例有LPR,根據MII-pH(酸性、非酸性或混合性)LPR的特點,采用包括飲食、行為改變和PPI(泮托拉唑)、海藻酸鹽、馬加爾德酸鹽的個性化治療方案,療程3~6個月。治療后,通過結構化的回顧,仔細評估飲食和藥物方面的情況。

基線情況顯示了兩組患者的臨床特點,兩組在年齡、性別比例和體重指數方面具有可比性。兩組患者中食管炎、食管裂孔疝、并發癥和胃炎的比例相似。

1. GERD/LPR組與LPR組臨床特征

GERD/LPR組中酸性反流的比例顯著高于LPR組(P=0.001),而LPR組中混合性或非酸性反流的比例顯著高于GERD/LPR組(P=0.001)。GERD/LPR的患者有更高的直立和白天近端和遠端反流發作次數。線性回歸分析支持酸性LPR與GERD的存在密切相關(P=0.001)。GERD/LPR患者就診的主要原因是慢性咳嗽、癔球癥和咽喉疼痛;LPR患者就診的主要原因是咽黏液粘稠、咽喉疼痛和癔球癥。

2. GERD/LPR組和LPR組治療前后RSS的變化

分別有79.6%的GERD/LPR和77.2%的LPR患者對治療有反應。兩組間無顯著性差異。

GERD/LPR患者在治療前至治療后6周的RSS總分、耳鼻喉科和呼吸系統評分均有顯著下降。從治療前到治療后3個月,該組的消化系統癥狀評分明顯下降。治療后3~6個月,耳鼻喉科和RSS總分持續下降。在整個治療過程中,生活質量評分也同樣下降。

LPR患者從治療前到治療后6周的RSS(總分)、耳鼻咽喉科、消化系統和呼吸系統評分顯著下降。從治療前到治療后3個月也有類似的改善。一些孤立癥狀在治療后3~6個月繼續減輕。生活質量得分也有類似的趨勢。

在整個治療過程中,RSS總分、耳鼻喉科和呼吸癥狀評分的降低在組間沒有顯著差異。GERD/LPR組3~6個月消化系統癥狀評分下降明顯高于LPR組(P=0.019)。個別癥狀方面,GERD/LPR組胃灼熱感減輕率明顯高于LPR組(P=0.016),而LPR組胸痛減輕率明顯高于GERD/LPR組(P=0.040)。各組之間沒有進一步的差異。

3. GERD/LPR組和LPR組治療前后RSA的變化

從治療前到治療后3個月,兩組患者的RSA總分明顯下降。GERD/LPR患者在治療后3~6個月的耳鼻咽喉科評分持續下降。LPR組治療后3~6個月RSA總分和耳鼻咽喉科評分均持續下降。RSA總分、分項分數和發現項目分數的演變在組間具有可比性。

三、 研究結論

咽喉反流患者中GERD的患病率很高,并且GERD與大量近端反流發作相關,這兩種情況相互關聯。GERD對酸性LPR具有預測作用。GERD/LPR組和LPR組兩組的臨床演變和治療反應率非常相似。

研究解讀

MII-pH是鑒別GERD食管外癥狀的敏感工具

臨床上,對一些病因不明、經久不愈的上述疾病患者,要注意是否存在GERD,伴有燒心和反流癥狀有提示作用,但少部分患者以LPR、咳嗽或哮喘為首發或主要表現。一些患者主訴咽部不適,有異物感或堵塞感,伴無吞咽困難,稱為癔球癥,目前也認為與GERD有關3。

由于GERD導致的咳嗽、LPR或哮喘的診斷很困難,因為沒有標準的檢測手段,并且患者通常沒有典型的燒心或反流癥狀。MII-pH可同時檢測酸反流和非酸反流,提供食管是否存在過度酸反流的客觀證據,是目前評估具有典型和非典型反流癥狀的患者的最敏感工具。結合MII-pH可區分食管外癥狀與特發性慢性咳嗽、其他原因引起的喉炎和特應性哮喘4。

GERD的治療以改善飲食、生活方式為基礎,以藥物治療為主要的治療方法。常見的治療GERD的藥物為抑酸藥、促動力藥、抗酸藥。抑酸藥物又可分為鉀離子競爭性酸阻滯劑(P-CAB)、質子泵抑制劑(PPI)及H2受體拮抗劑(H2RA)?!?020年中國胃食管反流病專家共識》提出,PPI或P-CAB是治療反流性食管炎(RE)的首選藥物,單劑量治療無效可改用雙倍劑量,一種抑酸劑無效可嘗試換用另一種,療程為4~8周5。2021 DDW會議上一項系統性回顧和薈萃分析顯示6,對于所有級別的RE患者,P-CAB,伏諾拉生(富馬酸伏諾拉生片)治療4周與PPIs標準療程8周的療效相當。

研究設計合理,研究結論可靠

在既往的研究中,LPR的診斷是基于pH監測而無阻抗監測或MII-pH而不納入非酸性LPR的患者。在該研究中LPR的診斷是基于MII-pH,將LPR分為三種亞型,即酸性、非酸性和混合性LPR。結果提示,LPR和GERD不是兩種獨立的疾病,而是相互關聯的疾病。從治療的角度來看,合并GERD和LPR的患者與LPR的患者在治療反應上沒有差異。兩組患者的總體癥狀和治療改善情況以及治療成功率都非常相似。

抑酸治療在酸反流的患者中是有意義的。它增加了胃內容物和上呼吸/消化道黏膜中相關的霧化反流液滴的pH值,降低了細胞外胃蛋白酶活性,減少了反流物對組織的刺激和損傷。

展望未來:關注非酸因素在GERD食管外癥狀中的作用

GERD在咳嗽、LPR和哮喘中可能發揮重要作用。但目前PPI在治療GERD食管外癥狀中的作用存在爭議6,非酸反流和神經動力等因素在GERD中的作用日益被重視。該研究中,GERD伴LPR癥狀患者在進行PPI治療后,仍有20.4%對治療無反應。

據報道,50%~60%的慢性喉炎和難治性咽喉痛與GERD相關7。但GERD相關的咽喉部癥狀缺乏臨床特異性。2020年中國胃食管反流病專家共識提出,對于抑酸治療無效的食管外癥狀患者,需進一步評估以尋找相關原因。包括胃鏡檢測除外食管裂孔疝,以及由相應??圃u估,判斷有無其他疾病,如咽喉部或肺部疾病等。

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