腫瘤臨床反流性食管炎

食管癌、賁門癌術后患者可發生胃內容物反流至食管,表現以燒心、反酸、胸痛、上腹痛、上腹燒灼感、噯氣等為主要癥狀,臨床上將胃酸堿反流導致的食管黏膜破損稱為反流性食管炎,屬于胃-食管反流病的一種類型,食管內鏡檢查可見到粘膜有不同程度炎癥改變。據食管內鏡下檢查黏膜的情況而將其分級如下:正常食管粘膜:黏膜正常無破損,不排除伴組織學改變的可能;A級:黏膜存在1個或以上點狀或條狀發紅、糜爛的區域,但長徑<5mm;B級1個或以上點狀或條狀發紅黏膜斑或糜爛的區域,長徑>5mm,無融合性病變;C級:黏膜有條狀發紅、糜爛,伴非全周性融合,融合周徑<75%;D級:黏膜病變廣泛,發紅、糜爛融合且覆蓋全周,融合周徑≥75%。

 

食管/賁門癌患者由于手術切除了一部分食管及賁門,食物及胃酸容易反流入食道,從而引起反流性食管炎,表現為每一餐后身體前屈或夜間臥床睡覺時有酸性液體或食物從胃食管反流至咽部或口腔,伴有胸骨后燒灼感或疼痛感、咽下困難等癥狀。反流和燒心常發生于餐后 1 小時,臥位、彎腰或腹內壓增高時可加重,部分病人也可發生于夜間睡眠時。部分患者可引起咽部炎癥,導致咳嗽,還有些患者嚴重情況下可引起誤吸和吸入性肺部感染。發生機制有:食管/賁門癌術后由于賁門被切除,原有賁門抗反流的作用消失;患者術后咳嗽或者便秘時腹腔壓力增高,導致胃內容物容易反流;患者術后平臥時腹腔壓力大于胸腔內壓力,形成壓力差而造成胃內容物反流;迷走神經離斷后的胃動力失常,胃排空能力減弱;術后幽門功能異常,致胃排空能力減弱。診斷主要依靠食管鏡檢查及活檢,食管內滴酸試驗,食管下端吸取返流液檢查。食管鋇劑造影檢查對診斷該病的敏感性不高。

 

一般性治療原則:快速緩解癥狀、減少復發,同時預防并發癥,提高患者的生活質量。在進行病因治療的同時,也要注意飲食、休息等一般治療。必要時可考慮內鏡治療和手術治療。患者進低脂、高蛋白飲食,少食多餐。嚴禁暴飲暴食,睡前2小時內禁止進食,用餐后不能馬上平躺。避免進食過冷、過熱食物,不吸煙,不飲濃茶、咖啡、烈酒;多吃新鮮蔬菜水果。改變生活方式:抬高床頭 15~20 cm 以減少臥位及夜間反流,睡前不宜進食,白天進餐后不宜立即臥床。注意減少引起腹內壓增髙的因素,如便秘、肥胖、緊束腰帶等。慎用降低食管下括約肌壓力的藥物及引起胃排空延遲的藥物,如硝酸甘油、鈣通道阻滯劑、抗膽堿能藥物等。

 

治療抑郁癥  腫瘤患者多見因一段時間的精神高度緊張而發生抑郁、焦慮者,而后者易誘發反流性食管炎,因此,準確認識和積極治療抑郁焦慮癥也是十分必須的。尤其是對久治不愈或反復發作者,應考慮精神心理因素可能,治療藥物包括三環類抗抑郁藥和選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑等,可用于伴有抑郁或焦慮癥狀的患者的治療。常用藥物有氯米帕明、氟西汀等。

 

藥物治療  H2受體阻滯劑、質子泵抑制劑(PPI)、         劑(P-CBA)等三類抑酸藥物,和胃動力藥、抗酸藥、黏膜保護劑等。質子泵抑制劑能較快緩解反流癥狀。組胺 H2 受體拮抗劑類藥物易受飲食影響,抑酸持續時間短,抑酸能力較 PPI 弱,且患者容易快速耐受,適合于輕、中癥患者。常用藥物有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁和羅沙替丁等;質子泵抑制劑(PPI):抑酸作用強,療效確切,是治療的首選藥物。常用藥物有奧美拉唑、艾司奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑和雷貝拉唑等;鉀離子競爭性酸阻滯劑治療效果不受進食影響,第一次服藥就能幾乎發揮最大效果,且作用持久,食管粘膜修復更快,食管損傷愈合率高。具有更短的療程、更少的復發率特點;促胃腸動力藥通過增加食管下括約肌壓力、改善食管蠕動功能、促進胃排空,從而減少胃十二指腸內容物反流并縮短其在食管的暴露時間。適用于輕癥患者,或作為與抑酸藥聯用的輔助用藥。常用藥物有多潘立酮、莫沙必利、依托必利等;抗酸藥口服后在胃內直接中和胃酸,降低胃蛋白酶活性,減輕酸性胃內容物對食管黏膜的損傷,從而達到減輕癥狀的效果,適用于輕、中度患者。該類藥物多為含有鋁、鎂、鉍等堿性鹽類及其復合制劑;黏膜保護藥常用于反流性食管炎及食管潰瘍患者,在食管黏膜表面形成一層保護膜,并且中和胃酸、吸附胃蛋白酶和膽酸,促進損傷的修復和愈合,通常采用聯合用藥。常用藥包括硫糖鋁、鉍劑等。

 

內鏡下縫合術 在遠端食管內制造一個折疊,將胃底纏繞食管而恢復食道下括約肌的功能。這種方法可以恢復食管下括約肌的功能,減輕燒心的嚴重程度和頻率,減少反流使返流性食管炎治愈。



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