從指南共識看質子泵抑制劑的臨床應用(五)

七、應激性潰瘍 

  1. 應激性潰瘍(Stress ulcer,SU)是指機體在各類嚴重創傷、危重疾病或嚴重心理疾病等應激狀態下,發生的急性胃腸道黏膜糜爛、潰瘍等病變,嚴重者可并發消化道出血、甚至穿孔,可使原有疾病的程度加重及惡化,增加病死率;SU 在內鏡下可表現為急性胃黏膜病變、急性糜爛性胃炎、急性出血性胃炎、消化道潰瘍等;

  2. 藥物預防 SU 的指征 具有以下一項高危情況者應使用預防藥物:

(1)機械通氣超過 48 h;

(2)凝血機制障礙 [國際標準化比值(INR)]>1.5,血小板<50×109/L 或部分凝血酶原時間>正常值 2 倍;

(3)原有消化道潰瘍或出血病史;

(4)嚴重顱腦、頸脊髓外傷;

(5)嚴重燒傷(燒傷面積>30%);

(6)嚴重創傷、多發傷;

(7)各種困難、復雜的手術;

(8)急性腎功能衰竭或急性肝功能衰竭;

(9)ARDS;

(10)休克或持續低血壓;

(11)膿毒癥;

(12)心腦血管意外;

(13)嚴重心理應激,如精神創傷、過度緊張等;

 若同時具有以下任意兩項危險因素時也應考慮使用預防藥物:

(1)ICU 住院時間>1 周;

(2)糞便隱血持續時間>3d;

(3)大劑量使用糖皮質激素(劑量>氫化可的松 250 mg/d);

(4)合并使用非甾體類抗炎藥; 

預防 SU 的藥物選擇

抑酸藥:(1)術前預防:對擬做重大手術的患者,估計術后有并發 SU 可能者,可在手術前開始應用口服 PPIs 或 H2RA 以提高胃內 pH 值。(2)對嚴重創傷、高危人群的預防:PPIs 比 H2RA 更能持續穩定的升高胃內 pH 值,降低 SU 相關出血風險的效果明顯優于 H2RA;因此,PPIs 是預防 SU 的首選藥物,推薦在原發病發生后以標準劑量 PPIs 靜脈滴注,每 12 h 1 次,至少連續 3d,當患者病情穩定可耐受腸內營養或已進食、臨床癥狀開始好轉或轉入普通病房后可改為口服用藥或逐漸停藥; 監測 SU 治療藥物的副作用:為了減少預防 SU 藥物的副作用,對危重癥患者需把握給藥指征;當患者存在 SU 相關出血的危險因素時才給予預防性用藥,一旦危重癥患者病情好轉,應及時停用抑酸藥。



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