尿路感染的抗真菌治療,這幾點一定要注意!

念珠菌尿路感染可能僅有膿尿而無其他臨床癥狀,也可有典型的泌尿系感染的表現。

念珠菌是尿培養中第3位常見病原體,約占所有送檢中段尿標本的10%,其中白念珠菌占50%~70%,光滑念珠菌約占20%,其次為熱帶念珠菌、近平滑念珠菌等。存在念珠菌尿的患者多數無癥狀,其尿中檢出念珠菌可能為標本污染或僅為膀胱、尿路導管生長的定植菌,一般不須治療。如出現癥狀則根據患者情況進行個體化處理。

臨床4大類型

局限于尿路的念珠菌感染常為上行性,全身性真菌感染侵及尿路者則為血源性。念珠菌尿路感染可能僅有膿尿而無其他臨床癥狀,也可有典型的泌尿系感染的表現。主要類型有:

1.腎盂腎炎型:與細菌性腎盂腎炎相似,表現為畏寒、發熱、腰痛,可有多發性腎皮質膿腫,集合管或腎乳頭彌散性真菌浸潤、腎乳頭壞死,部分伴真菌球形成,甚至播散至其他臟器;也有少數患者表現為抗菌藥不能控制的發熱、念珠菌尿和難以解釋的腎功能惡化。

2.膀胱炎型:女性多見,有尿頻、尿急、恥骨上疼痛、尿液混濁或血尿,偶有氣尿。

3.輸尿管梗阻型:真菌球移行至輸尿管,可發生腎絞痛、腎盂積液,若雙側完全梗阻則無尿。

4.腎乳頭壞死型:臨床表現同一般腎乳頭壞死。

人群不同,逐一突破

根據美國感染病學會(IDSA)2009年更新的《念珠菌病治療臨床實踐指南》,主要治療措施包括:

1.無癥狀念珠菌尿、單純尿培養陽性而尿液鏡檢未發現真菌菌絲患者:除高危人群外(如中性粒細胞減少癥患者、出生時體重偏低的嬰兒和將要接受泌尿道手術的患者),不推薦抗真菌治療。去除誘因??墒鼓钪榫蚓徑?,并應行影像學檢查排除尿路梗阻等異常。拔除導尿管對40%的念珠菌尿者有效,需繼續留置者應拔除原導尿管并重新置管,但該措施只能短期清除尿中念珠菌,將很快復發,且輸尿管支架等可能需要長時間留置無法拔除。

2.有癥狀的念珠菌尿患者:①膀胱炎:由氟康唑敏感念珠菌所致者,口服氟康唑治療2周;氟康唑耐藥者予兩性霉素B去氧膽酸鹽(AmB-d)治療1周或口服氟胞嘧啶療程7~10天。AmB-d膀胱沖洗可能在治療耐氟康唑念珠菌,特別是光滑念珠菌感染時有效。②腎盂腎炎:應同時進行血培養排除念珠菌血癥。氟康唑敏感念珠菌所致者,口服氟康唑治療2周;耐氟康唑念珠菌所致者予AmB-d或氟胞嘧啶治療2周,也可兩者聯合給藥。③長期使用激素、免疫抑制劑的患者應適當延長療程。④非新生兒患者出現真菌球,建議行外科手術,并給予氟康唑或AmB-d單獨或聯合氟胞嘧啶應用。⑤多數光滑念珠菌和克柔念珠菌對氟康唑不敏感,一般須用AmB-d。⑥50 mg/L的AmB-d沖洗治療可用于唑類耐藥株所致的膀胱炎,但易復發;如同時存在上尿路感染則無效。⑦腎小球濾過率為20~50 mL/min患者,氟康唑應減量50%;肌酐清除率<20 mL/min者,應減量75%;腎衰竭患者不宜采用氟胞嘧啶,避免藥物不良反應增多及尿氟胞嘧啶濃度降低,導致治療失敗。⑧血液凈化患者抗真菌治療,應根據藥物清除率調整劑量;氟康唑常規透析可清除,應血透后給藥或連續性血液凈化后適當追加劑量。⑨去除誘因,影像學檢查排除尿路梗阻,建議同時進行尿細菌培養,培養陽性者選用敏感抗真菌藥。

3.念珠菌性前列腺炎和附睪-睪丸炎患者:少見,常須接受外科處理如膿腫引流等,同時選用氟康唑等抗真菌藥治療。

3點疑似尿路真菌感染

若顯微鏡檢發現新鮮尿標本有真菌,應作定量培養證實。以下情況可考慮為泌尿系統真菌感染的疑似病例:①未留置導尿管情況下,連續2份尿樣培養呈酵母陽性(念珠菌尿>105CFU/mL)或尿檢見念珠菌管型;②直接導尿術獲得的尿樣培養呈酵母陽性(念珠菌尿>105 CFU/mL)(對尿液易污染者建議無菌導尿獲取中段尿);③已放置導尿管者,更換導尿管前后2次獲得的2份尿培養呈陽性(念珠菌尿>105 CFU/mL);但由于真菌繁殖較慢,培養結果為103~104 CFU/mL的,不能完全排除感染。

約2%~4%的念珠菌尿患者有尿路感染癥狀,尿念珠菌培養陽性而無尿路感染癥狀者應進一步鑒別是定植還是感染,尿液鏡檢發現真菌菌絲有助于明確診斷。約25%的念珠菌尿患者同時有細菌菌尿,部分患者留置導尿管也可有尿白細胞增多,故膿尿不可作為念球菌尿路感染的依據。


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