十問十答:尿路感染診斷與治療

尿路感染(UTI)臨床中最常遇到的感染性疾病之一。美國 2014 年 CDC 報告顯示住院患者 UTI 治療中抗生素應用比例高于 39%。UTI 的準確診斷和治療顯的尤其重要。但是,由于其在臨床中的多發和抗生素的濫用,使得 UTI 的準確診斷和治療往往被忽視。

本文分享 Lucas 等發表在 2016 年 J Emerg Med 雜志上的臨床中關于 UTI 最常遇到的十大疑問。希望對大家的臨床工作有幫助。

疑問一:尿液渾濁及氣味異常,診斷為 UTI?

1. 女性患者單純尿液渾濁不可診斷為 UTI。

2. 尿管導尿的患者,尿液腐敗性氣味不能診斷 UTI。

結論:單純尿液顏色、清澈度及氣味異常不可以診斷為 UTI 及開始抗生素治療。

疑問二:單純尿檢細菌陽性(顯微鏡下細菌陽性或尿培養陽性),診斷為 UTI?

1. UTI 不是實驗室診斷,所以診斷 UTI 首先考慮臨床癥狀。

2. 尿細菌計數陽性不可以做為無癥狀患者的治療依據。

結論:單純尿檢細菌陽性不是診斷 UTI 的依據??赡艿脑驗闃吮疚廴净蛘邿o癥狀性菌尿。

疑問三:患者尿檢>5 個上皮細胞/低倍鏡和尿培養陽性。由于患者尿培養陽性,是否可以不考慮尿檢上皮細胞,診斷為 UTI?

結論:尿液中上皮細胞數>5 個上皮細胞/低倍鏡,考慮標本污染,需要重新收集標本或者行導尿留取標本。

疑問四:尿液白細胞脂酶(leukocyte Esterase,LE)陽性,患者需尿培養,診斷為 UTI 及抗生素治療?

1. 試紙法 LE 實驗對膿尿有較高的特異度和靈敏度。單純 LE 陽性不可以診斷為 UTI。無癥狀的 LE 陽性可能為無癥狀性菌尿,不是抗生素治療指證。

2. LE 陰性,存在 UTI 癥狀的患者,仍需做尿培養。并且,進行尿道炎、陰道炎及性傳播疾病檢查。

結論:單穿 LE 陽性不可以做為 UTI 診斷的依據及開始抗生素治療。

疑問五:患者尿液呈現膿尿,診斷為 UTI?

1. 白細胞減少患者,尿白細胞計數少。存在 UTI 癥狀時,即使尿白細胞不增高,也應進行尿液培養檢查。

2. 尿白細胞計數 6~10 個/mL 時,要考慮患者是否有少尿或無尿等尿液濃縮。單純依靠尿白細胞計數>5 個/高倍鏡診斷 UTI 時,過度治療率高達 44%。白細胞也會見于血尿的標本中。

3. 急性腎衰竭、性傳播疾病或者非感染性膀胱炎等均可出現膿尿。

結論:單純尿液白細胞計數不可以診斷 UTI。

疑問六:尿液亞硝酸鹽(NIT)陽性,診斷為 UTI?

1. 尿液 NIT 陽性高度提示細菌感染。但是,單純尿 NTI 陽性無臨床癥狀,不可以診斷為 UTI。

2. 尿液 LE 和 NIT 陰性可以大部分排除 UTI。

3. 尿 LE 和 NIT 陽性患者中,菌尿的敏感度為 48%,特意度為 93%。診斷 UTI 仍需相應的臨床癥狀。

結論:單純尿液 NIT 陽性不可以診斷為 UTI 及抗生素治療。

疑問七:導尿的尿標本發現細菌,診斷為 UTI?

1. 98% 的長期導尿的患者存在菌尿,77% 為多種細菌?;颊甙l生菌尿的平均時長為導尿后 1.8 周。

2. 長期導尿患者的膿尿和菌尿伴隨相應癥狀時,應給予抗生素治療。單純膿尿和菌尿不是抗生素治療的指征。

3. 長期尿尿患者的抗生素治療可以延緩菌尿的發生,但也會導致耐藥性的產生。泌尿科醫生評估患者預防性用藥受益大于危害時,可以給予患者短期的(2 周以內)的預防性抗生素治療。

結論:長期導尿患者出現菌尿時,需要結合臨床癥狀診斷為 UTI。

疑問八:可能進展為 UTI 的菌尿患者需進行抗生素治療?

1. 老年非導尿患者菌尿比例:男性 15%~49%,女性 25%~50%。并且此比例隨年齡增加而增加。

2. 無癥狀性菌尿患者多于癥狀性菌尿患者。

3. 無癥狀性菌尿與腎盂腎炎、膿毒血癥、腎衰竭及高血壓等無關。

4. 濫用抗生素會導致細菌耐藥及其它副作用。

5. 一般人群中,單純尿 LE 陽性、NIT 陽性或者膿尿不是抗生素治療的指征。孕婦或者性泌尿系有創性檢查及治療的患者,應給予抗生素治療。

6. 近期證據表明:復發性 UTI 的年輕女性患者,菌尿可以預防將來由其它類型細菌感染導致的 UTI。

結論:單純菌尿不可診斷 UTI??股刂委煵粦o予無癥狀患者。

疑問九:老年患者的跌倒和急性精神狀態的改變常由于 UTI 導致?

1. 老年菌尿或者膿尿患者發生急性精神狀態改變,如果未給予抗生素治療時,24-48 小時后明顯改善,應考慮其它引起精神狀態改變的原因。

2. 非導尿老年患者的急性精神狀態改變常與 UTI 的菌尿和膿尿相關。但是,也可存在其它導致精神改變的因素,應注意鑒別。

3. 跌倒不伴局部尿路癥狀的患者,考慮跌倒與菌尿和膿尿無關。

4. 伴癡呆或導尿的老年患者,菌尿的發生率較高。

疑問十:尿液中出現真菌或酵母菌,診斷為真菌性 UTI 并給予治療?

1. 治療非白細胞減少的導尿患者的無癥狀真菌尿是無臨床意義。

2. 治療真菌尿應首先替換或去除尿路中的置入物(如尿管)。

3. 除了移植受體,免疫抑制治療患者或較高系統真菌感染可能的患者,真菌尿很少引起系統并發癥。

4. 尿液真菌分離可以區分陰道或者外部真菌污染。如果患者存在明顯癥狀并且排除標本污染,應給予抗真菌治療。


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